La desatención de las guías y protocolos de intervención hospitalarias, así como la falta de infraestructura médica, provocaron que una bebé recién nacida perdiera la vida mientras era atendida en un hospital público federal.
Por la inoperancia de un cunero, carencia de tecnología para realizar radiografías y respuesta tardía de médicos especialistas, una bebé recién nacida falleció en mayo del 2022 en el Hospital General de Ciudad Valles, proveniente del Hospital Rural No. 16 del IMSS-Bienestar, ubicado en el municipio de Axtla de Terrazas, donde se cometieron todas las irregularidades.
Así lo registra la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) en la Recomendación No. 30/2024, dirigida al Zoé Alejandro Robledo Aburto, director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
El 24 de mayo de 2022, una mujer embarazada fue sometida a cesárea, obteniéndose una bebé, la cual se le entregó al pediatra para sus cuidados posteriores; a las 20:00 horasempezó sus cuidados iniciales en la Unidad de Cuidados Neonatales del Hospital Rural No. 16 del IMSS-Bienestar.
Ese día tenía dificultad respiratoria leve en una cuna que no funcionaba adecuadamente, por lo cual el personal habilitó con lámparas y cubiertas, lo que causó sufriera una quemadura térmica superficial en su rodilla izquierda.
Previo a ello, en las consultas de seguimiento neonatal se ubicaron antecedentes de dos partos vaginales y un aborto,por lo cual el cuarto alumbramiento tenía implicaciones de riesgo en el producto.
El 25 de mayo de 2022, a las 8:00 horas continuó presentando dificultades respiratorias, por lo que se inició ventilación a través de sus fosas nasales; una hora después, luego de estabilizar las dificultades respiratorias, quedó en espera de ser trasladada a otro hospital, pues no se contaba con servicio de imagenología, ni equipo para atender complicaciones.
Al día siguiente a las 17:05 horas fue trasladada en ambulancia en estado grave y con consentimiento de los padres, al nosocomio vállense. Durante el trayecto sufrió 3paros cardiorrespiratorios.
Fue a las 18:10 horas que arribó al hospital en donde fue recibida por personal médico del área de choque, quienes realizaron maniobras de reanimación sin éxito, por lo que, se declaró el fallecimiento a las 19:07 horas.
De acuerdo con el informe médico, la causa de muerte se debió a choque cardiogénico por insuficiencia respiratoria secundarios a dificultad respiratoria y paro cardiorrespiratorio.
NEGLIGENCIA MÉDICA E INSTITUCIONAL
Las evidencias contenidas en el expediente CNDH/PRESI/2022/12726/Q, señala que la madre presentó un alto riesgo obstétrico, al menos desde el 18 de mayo de 2022, fecha en que el ginecólogo asentó que acudió con peso por debajo de percentil 10, lo que indicó alto riesgo en el embarazo.
No obstante, ello, omitió llevar a cabo estudios que confirmaran un diagnóstico de restricción de crecimiento del feto y, en su caso, establecer el manejo y seguimiento en un segundo o tercer nivel de atención.
Comprueba que una vez que nació, no se analizó la necesidad de tomar medidas médicas que redujeran el riesgo de complicaciones en la salud, no obstante que, en la Guía del IMSS-500-11, indica que en casos de nacimiento entre las 24 y las 34 semanas de gestación, se deberá indicar unesquema para disminuir la muerte neonatal.
Tampoco se valoró la necesidad de trasladarla con oportunidad, a un hospital que superara las carencias de recursos materiales y permitiera hacer frente a su estado de salud, el cual era delicado, dadas las circunstancias de su nacimiento.
Como consecuencia de la omisión, el 24 de mayo del 2022 fue colocada en una termocuna que no funcionaba, lo que hizo que el doctor colocara una lámpara de chicote para calentar temporalmente la cuna, medida que agravó su condición y hasta le provocó quemaduras en la rodilla izquierda.
La CNDH reclama que, en lugar de solicitar el envío a otraunidad médica que contara con la infraestructura y el equipo de salud necesario para garantizar la atención médica adecuada, se optó por improvisar con una lámpara con el objetivo de generar calor.
Subraya que pese a las solicitudes de que se practicaran estudios de imagenología, el personal informó que no contaba con el servicio de imagenología, insumos que resultaban indispensables para descartar afectaciones pulmonares, cardiacas o de sangre.
Destaca que el 26 de mayo de 2022, dado el empeoramiento en el estado médico de la bebé el ginecólogo solicitó equipo de intubación para manejo avanzado de vías respiratorias, el cual no se proporcionó por no contar con el servicio.
“Debido a la falta de atención médica adecuada y oportuna, condicionó la progresión de la falta de crecimiento y madurez fetal intrauterina, y al nacimiento de la bebé, lo que provocó el deterioro de su estado de salud, desarrollando complicaciones hasta su fallecimiento”, finaliza.
